Primeiro trimestre da gravidez

No início, algumas gestantes apresentam dúvidas, medos e anseios em relação às condições sociais (Será que conseguirei criar este filho? Como esta gestação será vista no meu trabalho? Conseguirei conciliar o trabalho com um futuro filho?) e emocionais (Será que esta gravidez será aceita por meu companheiro e/ou minha família?) que decorrem desta situação. Outras, apresentam modificação no comportamento sexual, com diminuição ou aumento da libido, ou alteração da autoestima, frente ao corpo modificado.
Essas reações são comuns, mas em alguns casos necessitam de acompanhamento específico (psicólogo, psiquiatra, assistente social).
Confirmado o diagnóstico, inicia-se o acompanhamento da gestante através da inscrição no pré-natal, com o preenchimento do cartão, onde são registrados seus dados de identificação e socioeconômicos, motivo da consulta, medidas antropométricas (peso, altura), sinais vitais e dados da gestação atual.
Visando calcular a idade gestacional e data provável do parto (DPP), pergunta-se à gestante qual foi a data de sua última menstruação (DUM), registrando-se sua certeza ou dúvida.
Existem diversas maneiras para se calcular a idade gestacional, considerando-se ou não o conhecimento da data da última menstruação.
Quando a data da última menstruação é conhecida pela gestante
a) Utiliza-se o calendário, contando o número de semanas a partir do 1º dia da última menstruação até a data da consulta. A data provável do parto corresponderá ao final da 40ª semana, contada a partir do 1º dia da última menstruação;
b) Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao primeiro dia da última menstruação e adicionar nove meses ao mês em que ela ocorreu.
Exemplos: Se a DUM for 13/9/00, a DPP será 20/6/01;
se a DUM for 27/6/95, a DPP será 4/4/96.
Quando a data da última menstruação é desconhecida pela gestante
Nesse caso, uma das formas clínicas para o cálculo da idade gestacional é a verificação da altura uterina, ou a realização de ultrasonografia.
Geralmente, essa medida equivale ao número de semanas gestacionais, mas só deve ser considerada a partir de um exame obstétrico detalhado.
Outro dado a ser registrado no cartão é a situação vacinal da gestante. Sua imunização com vacina antitetânica é rotineiramente feita no pré-natal, considerando-se que os anticorpos produzidos ultrapassam a barreira placentária, vindo a proteger o concepto contra o tétano neonatal- pois a infecção do bebê pelo Clostridium tetani pode ocorrer no momento do parto e/ou durante o período de cicatrização do coto umbilical, se não forem observados os adequados cuidados de assepsia.
A proteção da gestante e do feto é realizada com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, em sua falta, com o toxóide tetânico (TT) . O esquema recomendado é o seguinte:
Gestante não-vacinada
O esquema básico consta de três doses, podendo-se adotar um dos seguintes:
Reforços: de dez em dez anos. A dose de reforço deve ser antecipada se, após a aplicação da última dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
Gestante vacinada
Esquema básico: na gestante que já recebeu uma ou duas doses da vacina contra o tétano (DPT, TT, dT, ou DT), deverão ser aplicadas mais uma ou duas doses da vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, o toxóide tetânico (TT), para se completar o esquema básico de três doses.
Reforços: de dez em dez anos. A dose de reforço deve ser antecipada se, após a aplicação da última dose, ocorrer nova gravidez em cinco anos ou mais.
O Enfermeiro deve atentar e orientar para o surgimento das reações adversas mais comuns, como dor, calor, rubor e endurecimento local e febre. Nos casos de persistência e/ou reações adversas significativas, encaminhar para consulta médica.
A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática à aplicação de dose anterior da vacina. Tal fato mostra a importância de se valorizar qualquer intercorrência anterior verbalizada pela cliente.
Na gestação, a mulher tem garantida a realização de exames laboratoriais de rotina, dos quais os mais comuns são:

• hemograma completo (dosagem de hemoglobina, hematócrito, leucócitos);
  

• grupo sanguíneo e fator Rh;

• sorologia para sífilis (VDRL);

• glicemia;

• teste anti-HIV;

• parasitológico;

• preventivo de câncer de colo de útero (Papanicolaou).

Estes exames, que devem ser realizados no 1° e 3° trimestre de gravidez, objetivam avaliar as condições de saúde da gestante, ajudando a detecção, prevenindo seqüelas, complicações e a transmissão de doenças ao RN, possibilitando, assim, que a gestante seja precocemente tratada de qualquer anormalidade que possa vir a apresentar.
É importante informar a esta gestante acerca do valor de uma alimentação balanceada e rica em proteínas, vitaminas e sais minerais, presentes em frutas, verduras, legumes, tubérculos, grãos, castanhas, peixes, carnes e leite - elementos importantes no suprimento do organismo da gestante e na formação do novo ser.
A higiene corporal e oral devem ser incentivadas, pois existe o risco de infecção urinária, gengivite e dermatite. Se a gestante apresentar reações a odores de pasta de dente, sabonete ou desodorante, entre outros, deve ser orientada a utilizar produtos neutros.
Já no primeiro trimestre, inicia-se o preparo das mamas para o aleitamento materno. Alguns cuidados devem ser estimulados, tais como fricção, com a toalha de banho, sobre o mamilo; exposição das mamas ao sol e o sugar do mamilo pelo companheiro
da mulher.
Para as mulheres que apresentam mamilo plano ou invertido, orientar a realização da manobra ou exercício de Hoffmann – que objetiva romper as múltiplas aderências do tecido conjuntivo e estimular a elasticidade do mamilo e da aréola. Esta manobra deve ser realizada o mais freqüentemente possível e consiste em tracionar a pele da aréola com os dois polegares, puxando-a para os lados, para cima e para baixo. Outros exercícios são a torção do bico do mamilo para os dois lados e a sua tração e retração. Todas essas manobras objetivam o preparo do mamilo, formando-o e dessensibilizando-o, tornando a pele mais resistente e prevenindo rachaduras e fissuras durante o aleitamento materno.
Outras orientações referem-se a algumas das sintomatologias mais comuns, a seguir relacionadas, que a gestante pode apresentar no primeiro trimestre e as condutas terapêuticas que podem ser realizadas.
Essas orientações são válidas para os casos em que os sintomas são manifestações ocasionais e transitórias, não refletindo doenças clínicas mais complexas. Entretanto, a maioria das queixas diminui ou desaparece sem o uso de medicamentos, que devem ser utilizados apenas com prescrição.
a) Náuseas e vômitos - explicar que esses sintomas são muito comuns no início da gestação. Para diminuí-los, orientar que a dieta seja fracionada (seis refeições leves ao dia) e que se evite o uso de frituras, gorduras e alimentos com odores fortes ou desagradáveis, bem como a ingestão de líquidos durante as refeições (os quais devem, preferencialmente, ser ingeridos nos intervalos). Comer bolachas secas antes de se levantar ou tomar um copo de água gelada com algumas gotas de limão, ou ainda chupar laranja, ameniza os enjôos.
Nos casos de vômitos freqüentes, agendar consulta médica ou de enfermagem para avaliar a necessidade de usar medicamentos;
b) Sialorréia – é a salivação excessiva, comum no início da gestação.
Orientar que a dieta deve ser semelhante à indicada para náuseas e vômitos; que é importante tomar líquidos (água, sucos) em abundância (especialmente em épocas de calor) e que a saliva deve ser deglutida, pois possui enzimas que auxiliarão na digestão dos alimentos;
c) Fraqueza, vertigens e desmaios - verificar a ingesta e freqüência alimentar; orientar quanto à dieta fracionada e o uso de chá ou café com açúcar como estimulante, desde que não estejam contra-indicados; evitar ambientes mal ventilados, mudanças bruscas de posição e inatividade. Explicar que sentar- se com a cabeça abaixada ou deitar-se em decúbito lateral, respirando profunda e pausadamente, minimiza o surgimento
dessas sensações;
d) Corrimento vaginal - geralmente, a gestante apresenta-se mais úmida em virtude do aumento da vascularização. Na ocorrência de fluxo de cor amarelada, esverdeada ou com odor fétido, com prurido ou não, agendar consulta médica ou de enfermagem.
Nessa circunstância, consultar condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis/DST – AIDS/MS;
e) Polaciúria – explicar porque ocorre, reforçando a importância da higiene íntima; agendar consulta médica ou de enfermagem caso exista disúria (dor ao urinar) ou hematúria (sangue na urina), acompanhada ou não de febre;
f) Sangramento nas gengivas - recomendar o uso de escova de dentes macia e realizar massagem na gengiva. Agendar atendimento odontológico, sempre que possível.

O feto e seus anexos

Após o processo de nidação, o ovo assemelha-se, no início, a uma esfera. Apenas ao término do primeiro mês consegue-se distinguir a cabeça e os rudimentos de olhos, ouvidos e nariz; o coração e alguns outros órgãos encontram-se em formação (pulmões, sistema geniturinário), bem como as raízes dos braços e pernas. O embrião, neste período, mede em torno de 5 mm de comprimento e seu peso é quase insignificante.
Em torno da 6ª-8ª semana, a cabeça apresenta-se desproporcionalmente grande em relação ao corpo, devido ao desenvolvimento cerebral – nessa fase é possível visualizar com maior nitidez os olhos. A posição embrionária assume uma curvatura do dorso para a frente, como que protegendo os órgãos viscerais em desenvolvimento.
Nesta fase, o embrião tem cerca de 2,5 cm de comprimento e, aproximadamente, 10 g de peso.
Ao término da 8ª semana o embrião passa à condição de feto. Esta fase é muito delicada para a vida do novo ser, pois seus tecidos embrionários são muito tenros e frágeis, passíveis de sofrerem alterações.
Considerando tal fato, a mulher deve ser orientada para evitar o uso de drogas e medicações contra-indicadas, bem como exposição a radiações (raios X, radioativos, etc.).
Ao término da 12ª semana, o feto tem perto de 9 cm e 40 g de peso. O tamanho de sua cabeça já é pouco menor em relação ao corpo, distinguindo-se facilmente os olhos, nariz e boca, com presença de pálpebras e lábios. Os órgãos sexuais apresentam as características nítidas do futuro bebê. Inicia-se o período fetal, em que os órgãos e sistemas estão basicamente formados. Nas semanas subseqüentes, ocorrerá a maturação.
A placenta e as membranas fetais são estruturas indispensáveis à vida e ao bem-estar do feto6 . Desenvolvem-se ao mesmo tempo que o embrião e aumentam em complexidade e tamanho simultaneamente ao crescimento e desenvolvimento do feto, inserindo-se, na maioria dos casos, no corpo do útero7 . Proporcionam a proteção contra traumatismos, oxigenação, nutrição e eliminação de resíduos degradados do metabolismo fetal (dióxido de carbono, produtos nocivos decorrentes do processo metabólico. Após o nascimento da criança, essas estruturas separam-se do útero e são expelidas.
A circulação materno-fetal se estabelece a partir da 4ª semana gestacional, por meio da circulação sangüínea entre o útero e a placenta (circulação útero-placentária) e entre a placenta e o embrião (circulação feto-placentária). O feto está em contato com a placenta através do cordão umbilical, o qual geralmente está inserido junto à área central desta. O cordão umbilical apresenta duas artérias e uma veia - as artérias transportam o sangue fetal (venoso) para a placenta e a veia leva o sangue materno (arterial) da placenta para o feto.
A placenta permite a passagem de várias substâncias do sangue materno para o sangue fetal, necessárias ao desenvolvimento do feto, entre elas: oxigênio, água, eletrólitos, glicídios, lipídios, proteínas, aminoácidos, vitaminas, hormônios, anticorpos e alguns medicamentos.
Da mesma forma, a placenta recebe do sangue fetal o gás carbônico, água, hormônios e resíduos metabólicos (uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos) que serão excretados através dos sistemas circulatório e renal maternos.
Outra importante função placentária é a de proteção. Sabemos que a barreira placentária faz uma espécie de “seleção” dos elementos necessários ou não ao concepto. Contudo, alguns destes elementos conseguem “driblar” a barreira e chegar à circulação fetal, causando danos que, dependendo da idade gestacional, serão de maior ou menor intensidade. Como exemplos, temos: as drogas, a nicotina e o álcool, alguns medicamentos e microrganismos.
Os principais microrganismos que, ao infectarem a gestante, podem transpor a barreira placentária e infectar o concepto são:

• vírus – principalmente nos três primeiros meses da gravidez, o vírus da rubéola pode comprometer o embrião, causando máformação, hemorragias, hepatoesplenomegalia, pneumonias, hepatite, encefalite e outras. Outros vírus que também podem prejudicar o feto são os da varicela, da varíola, da herpes, da hepatite, do sarampo e da AIDS;

• bactérias – as da sífilis e tuberculose congênita. Caso a infecção ocorra a partir do quinto mês de gestação, há o risco de óbito fetal, aborto e parto prematuro;

• protozoários – causadores da toxoplasmose congênita. A diferença da toxoplasmose para a rubéola e sífilis é que, independentemente da idade gestacional em que ocorra a infecção do concepto, os danos podem ser irreparáveis.

Considerando-se esses problemas, ressalta-se a importância dos exames sorológicos pré-nupcial e pré-natal, que permitem o diagnóstico precoce da(s) doença(s) e a conseqüente assistência imediata.

Antes de encerrar este post, gostaria de dizer que este e os outros post da seqüência do desenvolvimento fetal e neonatologia estão baseados no texto da apostila do PROFAE (Projeto de profissionalização dos trabalhadores da área de enfermagem). Escolhi essa literatura devido a linguagem acessível e ao mesmo tempo confiável, uma vez que, meu objetivo com o blog é transmitir informação de qualidade a todos que se interessam pela saúde das crianças (sejam profissionais da saúde, educação, pais, responsáveis, entre outros). Além de concordar plenamente com uma das metas do PROFAE que é “estreitar as relações entre os serviços e a sociedade, os trabalhadores e os usuários, as políticas públicas e a cidadania e entre formação e empregabilidade.” Sendo assim , acredito que ao utilizar seu conteúdo e de outros importantes autores, estou dando minha contribuição para o alcance desta meta!! Continuarei, dados sugestões de bibliografias e links interessantes sobre os temas abordados nos posts. Aguardo muitas sugestões de vcs todos!!

Não percam a sequência do processo gestacional nos próximos post, ok?

QUER SABER MAIS?

http://www.acemfc.org.br/modelo1/down/manual_controle_dst.pdf