UM POUQUINHO SOBRE A ANATOMOFISIOLOGIA DOS RNS...

Os RNs possuem características anatômicas e funcionais próprias.

O conhecimento dessas características possibilita que a assistência aos neonatos seja planejada, executada e avaliada de forma a garantir o atendimento de suas reais necessidades. Também permite a orientação aos pais a fim de capacitá-los para o cuidado após a alta.

O peso dos bebês é influenciado por diversas condições associadas à gestação, tais como fumo, uso de drogas, paridade e alimentação materna. Num país como o nosso, com tantas desigualdades sociais, o estado nutricional da mulher (antes e durante a gestação) é, sem dúvida, o mais importante fator determinante para o baixo peso ao nascimento.

Os RNs apresentam durante os cinco primeiros dias de vida uma diminuição de 5 a 10% do seu peso ao nascimento, chamada de perda ponderal fisiológica, decorrente da grande eliminação de líquidos e reduzida ingesta.. Entre o 8º (RN a termo) e o 15º dia (RNs prematuros) de vida pós-natal, os bebês devem recuperar o peso de nascimento.

Estudos realizados para avaliação do peso e estatura dos RNs brasileiros, indicam as seguintes médias no caso dos neonatos a termo: 3.500g/ 50cm para os bebês do sexo masculino e 3.280g/49,6cm para os do sexo feminino. Tais estudos mostraram também que a média do perímetro cefálico dos RNs a termo é de 34-35cm. Já o perímetro torácico deve ser sempre 2-3cm menor que o cefálico (Navantino, 1995).

Os sinais vitais refletem as condições de homeostase dos bebês, ou seja, o bom funcionamento dos seus sistemas respiratório, cardiocirculatório e metabólico; se os valores encontrados estiverem dentro dos parâmetros de normalidade, temos a indicação de que a criança se encontra em boas condições no que se refere a esses sistemas.

Os RNs são extremamente termolábeis, ou seja, têm dificuldade de manter estável a temperatura corporal, perdendo rapidamente calor para o ambiente externo quando exposto ao frio, molhado ou em contato com superfícies frias. Além disso, a superfície corporal dos bebês é relativamente grande em relação ao seu peso e eles têm uma capacidade limitada para produzir calor.

A atitude e a postura dos RNs, nos primeiros dias de vida, refletem a posição em que se encontravam no útero materno. Por exemplo, os bebês que estavam em apresentação cefálica tendem a manter-se na posição fetal tradicional - cabeça fletida sobre o tronco, mãos fechadas, braços flexionados, pernas fletidas sobre as coxas e coxas, sobre o abdômen.

A avaliação da pele do RN fornece importantes informações acerca do seu grau de maturidade, nutrição, hidratação e sobre a presença de condições patológicas.

A pele do RN a termo, AIG e que se encontra em bom estado de hidratação e nutrição, tem aspecto sedoso, coloração rosada (nos RNs de raça branca) e/ou avermelhada (nos RNs de raça negra), turgor normal e é recoberta por vernix caseoso.

Nos bebês prematuros, a pele é fina e gelatinosa e nos bebês nascidos pós-termo, grossa e apergaminhada, com presença de descamação — principalmente nas palmas das mãos, plantas dos pés — e sulcos profundos. Têm também turgor diminuído.

Das inúmeras características observadas na pele dos RNs destaco as que se apresentam com maior freqüência e sua condição ou não de normalidade.

a) Eritema tóxico - consiste em pequenas lesões avermelhadas, semelhantes a picadas de insetos, que aparecem em geral após o 2º dia de vida. São decorrentes de reação alérgica aos medicamentos usados durante o trabalho de parto ou às roupas e produtos utilizados para a higienização dos bebês.

b) Millium - são glândulas sebáceas obstruídas que podem estar presentes na face, nariz, testa e queixo sob a forma de pequenos pontos brancos.

c) Manchas mongólicas - manchas azuladas extensas, que aparecem nas regiões glútea e lombossacra. De origem racial – aparecem em crianças negras, amarelas e índias - costumam desaparecer com o decorrer dos anos.

d) Petéquias - pequenas manchas arroxeadas, decorrentes de fragilidade capilar e rompimento de pequenos vasos. Podem aparecer como conseqüência do parto, pelo atrito da pele contra o canal do parto, ou de circulares de cordão — quando presentes na região do pescoço. Estão também associadas a condições patológicas, como septicemia e doenças

hemolíticas graves.

e) Cianose - quando localizada nas extremidades (mãos e pés) e/ ou na região perioral e presente nas primeiras horas de vida, é considerada como um achado normal, em função da circulação periférica, mais lenta nesse período. Pode também ser causada por hipotermia, principalmente em bebês prematuros. Quando generalizada é uma ocorrência grave, que está em geral associada a distúrbios respiratórios e/ou cardíacos.

f) Icterícia - coloração amarelada da pele, que aparece e evolui no sentido craniocaudal, que pode ter significado fisiológico ou patológico de acordo com o tempo de aparecimento e as condições associadas. As icterícias ocorridas antes de 36 horas de vida são em geral patológicas e as surgidas após esse período são chamadas de fisiológicas ou próprias do RN.

g) Edema - o de membros inferiores, principalmente, é encontrado com freqüência em bebês prematuros, devido as suas limitações renais e cardíacas decorrentes da imaturidade dos órgãos. O edema generalizado (anasarca) ocorre associado à insuficiência cardíaca, insuficiência renal e distúrbios metabólicos.

Os cabelos do RN a termo são em geral abundantes e sedosos; já nos prematuros são muitas vezes escassos, finos e algodoados. A implantação baixa dos cabelos na testa e na nuca pode estar associada à presença de malformações cromossomiais.

Alguns bebês podem também apresentar lanugem, mais freqüentemente observada em bebês prematuros.

As unhas geralmente ultrapassam as pontas dos dedos ou são incompletas e até ausentes nos prematuros.

Ao nascimento os ossos da cabeça não estão ainda completamente soldados e são separados por estruturas membranosas denominadas suturas. Assim, temos a sagital (situada entre os ossos parietais), a coronariana (separa os ossos parietais do frontal) e a lambdóide (separa os parietais do occipital).

Entre as suturas coronariana e sagital está localizada a grande fontanela ou fontanela bregmática, que tem tamanho variável e só se fecha por volta do 18º mês de vida. Existe também outra fontanela, a lambdóide ou pequena fontanela, situada entre as suturas lambdóide e sagital. É uma fontanela de pequeno diâmetro, que em geral se apresenta fechada no primeiro ou segundo mês de vida.

A presença dessas estruturas permite a moldagem da cabeça do feto durante sua passagem no canal do parto. Esta moldagem tem caráter transitório e é também fisiológica. Além dessas, outras alterações podem aparecer na cabeça dos bebês como conseqüência de sua passagem pelo canal de parto. Dentre elas temos:

a) Cefalematoma - derrame sangüíneo que ocorre em função do rompimento de vasos pela pressão dos ossos cranianos contra a estrutura da bacia materna. Tem consistência cística (amolecida com a sensação de presença de líquidos), volume variável e não atravessa as linhas das suturas, ficando restrito ao osso atingi-do. Aparece com mais freqüência na região dos parietais, são dolorosos à palpação e podem levar semanas para ser reabsorvidos.

b) Bossa serossangüínea - consiste em um edema do couro cabeludo, com sinal de cacifo positivo cujos limites são indefinidos, não respeitando as linhas das suturas ósseas. Desaparece nos primeiros dias de vida.

Os olhos dos RN podem apresentar alterações sem maior significado, tais como hemorragias conjuntivais e assimetrias pupilares.

As orelhas devem ser observadas quanto à sua implantação que deve ser na linha dos olhos. Implantação baixa de orelhas é um achado sugestivo de malformações cromossomiais.

No nariz, a principal preocupação é quanto à presença de atresia de coanas, que acarreta insuficiência respiratória grave. A passagem da sonda na sala de parto, sem dificuldade, afasta essa possibilidade.

A boca deve ser observada buscando-se avaliar a presença de dentes precoces, fissura labial e/ou fenda palatina.

O pescoço dos RNs é em geral curto, grosso e tem boa mobilidade. Diminuição da mobilidade e presença de massas indicam patologia, o que requer uma avaliação mais detalhada.

O tórax, de forma cilíndrica, tem como características principais um apêndice xifóide muito proeminente e a pequena espessura de sua parede.

Muitos RNs, de ambos os sexos, podem apresentar hipertrofia das glândulas mamárias, como conseqüência da estimulação hormonal materna recebida pela placenta. Essa hipertrofia é bilateral. Quando aparece em apenas uma das glândulas mamárias, em geral é conseqüência de uma infecção por estafilococos.

O abdômen também apresenta forma cilíndrica e seu diâmetro é 2-3cm menor que o perímetro cefálico. Em geral, é globoso e suas paredes finas possibilitam a observação fácil da presença de hérnias umbilicais e inguinais, principalmente quando os bebês estão chorando e nos períodos após a alimentação.

A distensão abdominal é um achado anormal e quando observada deve ser prontamente comunicada, pois está comumente associada a condições graves como septicemia e obstruções intestinais.

O coto umbilical, aproximadamente até o 4º dia de vida, apresenta- se com as mesmas características do nascimento - coloração branco-azulada e aspecto gelatinoso. Após esse período, inicia-se o processo de mumificação, durante o qual o coto resseca e passa a apresentar uma coloração escurecida. A queda do coto umbilical ocorre entre o 6° e o 15º dia de vida.

A observação do abdômen do bebê permite também a avaliação do seu padrão respiratório, uma vez que a respiração do RN é do tipo abdominal. A cada incursão respiratória pode-se ver a elevação e descida da parede abdominal, com breves períodos em que há ausência de movimentos. Esses períodos são chamados de pausas e constituem um achado normal, pois a respiração dos neonatos tem um ritmo irregular. Essa irregularidade é observada principalmente nos prematuros.

A genitália masculina pode apresentar alterações devido à passagem de hormônios maternos pela placenta que ocasionam, com freqüência, edema da bolsa escrotal, que assim pode manter-se até vários meses após o nascimento, sem necessidade de qualquer tipo de tratamento. A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença dos testículos, pois podem se encontrar nos canais inguinais. A glande está sempre coberta pelo prepúcio, sendo então a fimose uma condição normal. Deve-se observar a presença de um bom jato urinário no momento da micção.

A transferência de hormônios maternos durante a gestação também é responsável por várias alterações na genitália feminina. A que mais chama a atenção é a genitália em couve-flor. Pela estimulação hormonal o hímen e os pequenos lábios apresentam-se hipertrofiados ao nascimento não sendo recobertos pelos grandes lábios. Esse aspecto está presente de forma acentuada nos prematuros. É observada com freqüência a presença de secreção vaginal, de aspecto mucóide e leitoso. Em algumas crianças pode ocorrer também

sangramento via vaginal, denominado de menarca neonatal ou pseudomenstruação.

Em relação ao ânus, a principal observação a ser feita diz respeito à permeabilidade do orifício. Essa avaliação pode ser realizada pela visualização direta do orifício anal e pela eliminação de mecônio nas primeiras horas após o nascimento. Outro ponto importante refere-se às eliminações vesicais e intestinais. O RN elimina urina várias vezes ao dia. A primeira diurese deve ocorrer antes de completadas as primeiras 24 horas de vida, apresentando, como características, grande volume e coloração amarela-clara.

As primeiras fezes eliminadas pelos RNs consistem no mecônio, formado intra-uterinamente, que apresenta consistência espessa e coloração verde-escura. Sua eliminação deve ocorrer até às primeiras 48 horas de vida. Quando a criança não elimina mecônio nesse período é preciso uma avaliação mais rigorosa pois a ausência de eliminação de mecônio nos dois primeiros dias de vida pode estar associada a condições anormais (presença de rolha meconial, obstrução do reto).

Com o início da alimentação, as fezes dos RNs vão assumindo as características do que se costuma denominar fezes lácteas ou fezes do leite. As fezes lácteas têm consistência pastosa e coloração que pode variar do verde, para o amarelo esverdeado, até a coloração amarelada. Evacuam várias vezes ao dia, em geral após a alimentação.

Espero que tenham gostado do post. Claro que em um único post é impossível falar sobre toda a anatomofisiologia do RN devido as suas muitas especificidades, mas procurei colocar o mais relevante a respeito. Abraços e ate a próxima!!!

GLOSSARIO:

Turgor – É o grau de elasticidade da pele, sendo o melhor indicador do estado de hidratação e de nutrição do RN.

Vernix caseoso – Substância branco-acinzentada, formada por secreções de glândulas sebáceas, pelos e células epiteliais, que cobre a pele do feto e do RN, protegendo e hidratando-a.

Doença hemolítica grave – É a doença em que ocorre um intenso processo de destruição dos glóbulos vermelhos.